广东名医刘志龙医案汇总（二）

▲刘志龙 广东省名中医，博士，博士研究生导师，二级专家，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，珠海“英才计划”一类人才，南粤最美中医，珠海十大名医。世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长、中华中医药学会慢病管理分会副会长、广东省经方临床研究专业委员会主任委员，澳门中华中医药学会名誉会长，珠海市中医药学会会长。粤澳医疗机构中药制剂中心首个医疗机构制剂——益气甘露颗粒献方者；主持国家、省市级科研课题近20项，出版专业著作27部，SCI论文3篇，学术论文90余篇。近年来致力于经方临床应用的研究与推广，擅长用经方治疗糖尿病以及内科杂病。曾作为珠海市新冠肺炎中医救治组组长全程参与新冠病毒救治，获珠海市抗疫先进个人。

知柏地黄丸治彻夜难眠案

【基本资料】

林某，女性 ，时年50岁，2016年3月1日初诊。

现神情焦虑，疲倦貌，患者自觉面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，虽然非常疲倦但无法入眠，需服用艾司唑仑片方能睡3个小时左右；上午以及夜间自觉胸口烘热，后热气上冲，随之汗出而解，且伴有四肢麻木，小便短赤，大便偏溏。

首诊证候

主诉：失眠半年，经常彻夜不眠。

刻诊：舌暗红苔薄黄，脉弦滑。

既往史：既往有10多年腰椎间盘突出病史。

辅助检查：2016年1月份曾在本院做过性激素六项未发现异常。

【辨证论治】

中医诊断：失眠。

中医辨证：阴虚内热，热扰心神，兼有痰饮。

处方：知柏地黄丸加减。

淮山药30g，山茱萸20g，熟地黄15g，建泽泻10g，粉丹皮10g，白茯苓10g，肥知母10g，盐黄柏10g，炙鳖甲10g，广陈皮10g，7剂。水煎服，日1剂。

【随诊过程】

复诊：2016年3月8日

诉服第2剂中药后即可睡7～8小时，从未有过如此香甜的睡眠，现已经停用西药，睡眠大致正常，烘热、汗出症状明显减轻，大便亦调。患者担心失眠反复，故而守方再进7剂。

按语：失眠一证，病因繁杂，方药亦多，每每遇见有些医生一见患者失眠则酸枣仁、夜交藤、合欢花、牡蛎、茯神等养心安神之品杂投，有药无方，效果可想而知。

对于失眠的诊疗，刘志龙主任临证一则抓主证，二则抓病机，两者相得益彰，可达执简驭繁之效。如此案患者失眠半年且伴有潮热汗出乃其主证，面部色黑，眠差，甚则彻夜未眠，潮热汗出，小便短赤，舌暗红苔薄黄，可知其为阴虚内热，热扰心神。

抓主证是直觉，可通过主证直接出方，而病机则全盘考虑，通过病机来加减方药。《冯氏锦囊秘录•卷十二》云：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年人阴气衰，则睡轻微易知。”故而采用知柏地黄丸滋阴清热，加用炙鳖甲退其上冲之热气。

此患者大便偏溏且伴有四肢麻木、脉象弦滑乃因痰饮所致，故加用陈皮健脾化痰，加减变化照顾周全，故而临床疗效亦可。

柴胡桂枝干姜汤加味治疗口疮案

【基本资料】

韩某，男性 ，时年58岁，2017年3月17日初诊。

近1年来口腔溃疡反复发作，现口腔可见散在溃疡，创面颜色淡红，上覆白色粘膜，牙齿松动，易汗出，畏寒，小便正常，大便日两三次、偏稀不成形。舌淡胖、苔薄黄，脉弦。

首诊证候

主诉：口腔溃疡反复发作近1年。

既往史：既往无其他重要病史可载。

过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】

中医诊断：口疮。

证属：上热下寒证。

治法：清热敛疮，散寒温脾。

处方：柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g，肉桂10g，干姜6g，黄芩10g，炙甘草5g，天花粉15g，煅牡蛎30g，党参15g，白术15g，熟附片10g，山药30g，山萸肉30g，10剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，多饮水；饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品；节房室，畅情志。

【随诊过程】

复诊：2017年4月4日

前药后溃疡已愈，余症皆明显减轻，自觉舒适，大便已成形，舌红苔薄黄，脉弦。原方加三七10g、西洋参10g，再进14剂。另开知柏地黄丸2瓶，嘱咐患者服完汤剂后用丸药巩固。后未再复诊。

按语：口疮虽然为小疾，但是常可见反复发作，迁延数十年者，此病往往寒热错杂，并非寒热分明。临床上单纯的寒证或热证易治，而寒热错杂时方中热药与寒药的比例以及选择就破费思量，此最考验医者功夫，唯有临证时入细，辨清寒热病位所在以及究竟是热多还是寒多，方能中鹄。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”刘老师常用此方活用于上热下寒所致的口腔溃疡、月经不调、乳腺增生、胃或十二指肠溃疡等。他认为原文中的心烦亦可指诸多疾病反复发作、迁延难愈所致患者心中的不愉快。如此案患者患者口腔溃疡反复发作1年余，此亦可看做心烦的一种，加之易汗出、畏寒、大便日两三次偏稀不成形，故用柴胡桂枝干姜汤清上温下而获效。■

补中益气汤合潜阳封髓丹化裁治疗疲乏案

【基本资料】

赵某，女性 ，时年29岁，2015年5月19日初诊。

现容易疲劳，常四肢乏力，浑身困倦，肩部酸痛，口腔溃疡，舌淡苔白，脉弱。

首诊证候

主诉：疲倦乏力3个月。

【辨证论治】

中医诊断：疲乏。

中医辨证：气血不足、虚火上炎。

治法：益气补中、引火归元。

处方：补中益气汤合潜阳封髓丹化裁。

生黄芪30g，生白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参15g，炙甘草15g，生甘草10g，当归15g，熟附子10g，炒龟板15g，黄柏10g，砂仁15g，山茱萸30g，7剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，不要熬夜；饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品；节房室，畅情志。

【随诊过程】

复诊：2015年5月26日

前药后疲劳大减，口腔溃疡痊愈，但肩部酸痛依旧。守方加麻黄6g、仙鹤草40g，再进7剂。

随访：诸症基本消失。

按语：此患者临床表现为一派虚象，但同时有口腔溃疡。刘志龙主任见这一类患者，不管是否有口臭、咽痛、面红等明显热证，只要是舌质不红，常在辨证的基础上加用潜阳封髓丹治疗而获得满意疗效。

潜阳封髓丹来源于郑钦安的两个方子，即潜阳丹和封髓丹，前者由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用；后者也有纳气归肾的功效，又能补益三焦。

郑钦安对封髓丹的解释是：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。

其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴；西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣。”

广东地区气候湿热，凉茶风行，因而临证常可见上热下寒之象，刘志龙主任对此虽见上热，亦不避附子，常用此方清上热、温下寒而获得良效。■

葛根芩连汤合参苓白术散化裁治疗高血压案

【基本资料】

李某，男性 ，时年44岁，2016年8月5日初诊。

血压最高180+，今日血压160/105mmHg，头晕，头胀，口干，夜间睡觉流涎，小便正常，大便偏溏，饮食不慎则易大便不成形，舌淡红苔黄腻，脉沉弦。

首诊证候

主诉：血脂、血压偏高多年。

过敏史：无药物以及食物过敏史。

辅助检查：2016年2月22日本院行心脏彩超显示：心房稍大。

【辨证论治】

中医诊断：眩晕。

证属：脾胃虚弱，湿热内蕴证。

治法：健脾固摄，清利湿热。

处方：葛根芩连汤合参苓白术散化裁。

葛根90g，黄芩10g，黄连5g，炙甘草5g，党参10g，茯苓15g，白术20g，白扁豆15g，山药20g，薏苡仁30g，杜仲30g，土茯苓50g，14剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，少熬夜，控制脾气，饮食不宜过咸，忌肥腻辛辣醇酒之品。

【随诊过程】

复诊：

以前方为主化裁运用服药至11月8日三诊时，当天血压120/80mmHg, 头晕、头胀、口干等症已除。患者补诉有早醒、痔疮的症状。舌淡苔黄腻，脉沉细。继续用前方化裁。

按语：患者患病之初以头晕、头胀、口干为主要表现，而且苔黄腻，这些均为湿热内阻之象，故刘志龙主任选用葛根芩连汤以清热利湿。患者有湿热的同时亦有大便偏溏、饮食不慎则易大便不成形、夜间睡觉流涎之脾胃虚弱症，因此合用参苓白术散补脾益气。看似方药杂乱，其实乃行标本兼治之职，故而以此为化裁，用药3个月后血压转为正常。

刘志龙主任认为《中医诊断学》八纲分明，分门类别，井然易辨，然而临床常可见寒热虚实错杂之证。如本案，无怪乎很多中医学子惊叹照书本无法看病，其实是未得课本之精华。课本仅列其常，学习者当举一反三，临床方能圆机活法，探其本源而获佳效。■

知柏地黄丸合玉屏风散治疗多汗症案

【基本资料】

王某，女性 ，时年48岁，2016年8月19日初诊。

患者诉睡觉时常汗出盈身，醒后汗能自行停止，夜间双膝关节下发冷，触诊时发现双膝关节皮肤低于常人体温，小便正常，大便稀溏，一日数次，平素月经量少。

首诊证候

主诉：盗汗半年余。

既往史：既往有痔疮病史

过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】

中医诊断：盗汗。

证属：阴虚热扰证。

治法：滋阴清热，益气敛汗。

处方：知柏地黄丸合玉屏风散加减化裁。

知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山药30g，山茱萸30g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，黄芪30g，防风15g，炒白术30g，煅牡蛎30g，10剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣煎炸醇酒之品，少熬夜。

【随诊过程】

复诊：2016年8月30日

盗汗明显好转，关节发冷亦好转，大便现已成形，每日2次，舌淡红苔薄黄，脉细。守方加石榴皮30g、炒栀子10g，再进7剂。

随访：后电话回访盗汗以及关节发冷痊愈。

按语：盗汗的治疗不同于自汗，自汗偏重于益气固表，盗汗偏重于养阴清热为主，然而临床还需圆机活法。如此案，虽然患者以盗汗为主，但亦有大便稀溏一日数次、夜间双膝关节下发冷等脾气不足之症，热扰自然汗出，而气虚亦可引起盗汗出。因此刘志龙主任在滋阴清热的知柏地黄丸基础上，合用益气健脾的玉屏风散。刘志龙主任认为临床自汗、盗汗多见，一般来说自汗多气虚，盗汗多阴虚，但临床所见有时候很难绝然分开，因为阴虚热扰，汗出日益，气亦可随津液外出而弱，故对于长时间的盗汗或自汗者，临床最好突出重点，气阴兼顾，方有较好疗效。

玉液汤治疗糖尿病皮肤病案

【基本资料】

卫某，男性 ，时年69岁，2016年6月28日初诊。

2013年检查发现糖尿病，口服格列奇特、二甲双胍控制血糖。从2016年6月10日开始，全身出现红疹伴有瘙痒，反复发作而来诊。

首诊证候

主诉：糖尿病3年，伴有皮肤瘙痒近1个月。

刻诊：现全身皮肤可见片状红斑及散在炎性丘疹，颈无畸形，颈肌紧张，后伸明显受限，上中下段棘上、棘旁左右压痛，颈神经根牵拉试验（-），椎间孔压缩试验（-），HOFFMANN征（-），肱二头肌反射正常。疲倦乏力，口渴，小便正常，大便偏干。舌淡胖苔薄黄，脉弦滑。

【辨证论治】

中医诊断：脾瘅，湿疮。

证属：气阴两虚证。

治法：益气养阴，润燥止痒。

处方：玉液汤。

黄芪30g，山药30g，知母10g，鸡内金15g，葛根100g，天花粉15g，翻白草30g，干石斛20g，丹参20g，桑椹30g，14剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：忌饮酒、煎炸、肥腻辛辣刺激饮食。

【随诊过程】

复诊：

以玉液汤为主化裁使用，随症加五味子、白芍等养阴之品，至2016年8月9日第四诊，药后皮肤瘙痒未作，大便前干后成形，每日1次，舌淡暗苔薄黄，脉弦。一诊方再加五味子15g、白术60g、荔枝核30g。

随诊：2016年10月1日电话回访，述皮肤瘙痒未作。

按语：中医治疗普通皮肤病多以祛风养血为主，方法相对比较表浅，而糖尿病皮肤病主要的症状虽然也是皮肤疾病的变化，但其实质却是因为糖尿病引起人体内气血失调，因此其用方思路当以治疗糖尿病为主，治法之根本是调和气血，控制血糖。玉液汤本不治疗皮肤病，但此案患者的皮肤病却是因糖尿病而起，因此诊疗时刘志龙主任从根本入手，治疗糖尿病而并非仅仅只是抓住皮肤病这个标不放，然而诊疗中标亦有所顾及，方中丹参、桑椹这些养血活血之品，正是体现“治风先治血，血行风自灭”之意。

归脾汤治疗经期延长案

【基本资料】

曾某，女性 ，时年38岁，2016年4月8日初诊。

平素月经周期正常，末次月经3月27日来潮，至今仍淋漓不断，且近几个月行经期反复外感。现面色淡黄，贫血貌，低烧（体温：37.5℃），嗜睡，胆怯易惊，易疲劳，心烦时哈欠连连，纳差，大小便正常，舌质淡、苔薄白根部黄，脉涩。

首诊证候

主诉：月经13天未干净。

既往史：既往有糜烂性胃炎、缺铁性贫血、癫痫病史。

过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】

中医诊断：经期延长。

中医辨证：因脾不统血所致。

治法：健脾益气，固涩止血。

处方：归脾汤化裁。

生白术10g，白茯苓15g，生黄芪40g，龙眼肉15g，炙甘草5g，当归10g，大红枣20g，东阿阿胶10g，血余炭10g，山茱萸30g，艾叶炭10g，党参10g，黄芩10g，制香附15g，玫瑰花20g，7剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

【随诊过程】

复诊：2016年4月19日

前药后第2天月经即已干净，同时低烧亦退，其余诸症减轻。改方调理。

按语：一般认为归脾汤一则可治心脾气血两虚所致的心悸怔忡、健忘失眠、气短乏力、食少等症，二则可治脾不统血所致的妇女崩漏以及月经超前等症。殊不知，此方亦可治疗胆怯易惊、嗜睡、虚劳烦热等症，刘志龙主任即得其秘而用其方，“无它术，为勤读书而多为之”。其实归脾汤治疗这些病证古人早有记载，如《内科摘要》增补归脾汤可治惊悸、盗汗、嗜卧食少、月经不调、赤白带下等，而《医宗金鉴》则又增虚劳烦热、时时恍惚之症。刘志龙主任临床常用此方治疗崩漏、嗜睡、胆怯易惊等。此案患者低烧（体温：37.5℃），心烦时哈欠连连即是虚劳烦热的一种体现，再加之有月经淋漓不尽和气血两虚之证，因此选用归脾汤化裁获得良效。 ■

散偏汤化裁治疗头痛案

【基本资料】

吕某，女性 ，时年70岁，2016年5月3日初诊。

患者现白天头痛，时痛时止，头部跳动感以前额为甚，偶头晕，体位改变则头晕加重，颈部酸痛不适，出汗一般，偶有心慌，大小便正常，舌红苔黄稍腻，脉弦。

首诊证候

主诉：头痛5年。

既往史：既往无其他重要病史可载。

过敏史：无药物以及食物过敏史。

辅助检查：本院颅脑CT显示：脑内散在腔梗灶。

【辨证论治】

中医诊断：头痛。

中医辨证：内伤头痛。

治法：解痉止痛，理气疏肝。

处方：散偏汤化裁。

川芎30g，杭白芍15g，香白芷15g，白芥子10g，北柴胡10g，制香附10g，炙甘草10g，淡全蝎10g，大蜈蚣2条，粉葛根90g，桂枝尖10g，大红枣20g，7剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，饮食适度，劳逸结合，避免外邪侵扰，保持心情舒畅。

【随诊过程】

二诊：2016年5月20日

前药后症状依旧，舌脉如前。守方加白茯苓15g、桃仁10g、牡丹皮10g，7剂，煎服法如前，医嘱如前。

三诊：2016年6月10日

前药后头痛大减，其余诸症减轻。

按语：二诊时患者症状依旧，舌脉如前，刘志龙主任沉思良久，在原方基础上合用桂枝茯苓丸；三诊时头痛大减。此案患者瘀血症状并不明显，为何二诊时刘志龙主任合用桂枝茯苓丸后反而头痛大减呢？《医林改错•头痛》论述血府逐瘀汤时的解说可作为此注脚：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，无痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”刘志龙主任常用散偏汤治疗长期不愈的头痛，症见头痛时作时止，或左或右，或前或后，或全头痛，或痛在一点。且常合止痉散（全蝎、蜈蚣）或合桂枝茯苓丸以增强疗效。

玉液汤化裁治疗糖尿病案

【基本资料】

杨某，男性 ，时年27岁，2016年11月29日初诊。

近来血糖稳定，空腹血糖4.1～5.6moml/L，大小便正常，余无明显不适。舌淡红胖苔黄厚，脉沉细。患者2016年4月26日来诊时述体检发现血糖偏高，空腹血糖15.59mmol/L，糖化血红蛋白10.7%，尿酸552umol/L，谷丙转氨酶123u/L，心电图提示窦性心动过速。腹部B超提示脂肪肝。

首诊证候

主诉：糖尿病复诊。

过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】

中医诊断：脾瘅。

证属：气阴不足，湿浊内蕴证。

治法：益气生津，清化湿浊。

处方：玉液汤化裁。

黄芪20g，山药30g，葛根100g，翻白草30g，黄连10g，西洋参10g，陈皮10g，山楂30g，麦冬30g，桑椹30g，神曲15g，乌梅15g，蜂房10g，黄芩10g，14剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意多运动，控制饮食，2天1剂中药。

【随诊过程】

复诊：2016年12月27日

近来血糖稳定，空腹血糖4.0+mmol/L，舌淡红胖苔黄，脉沉细。守方再进14剂，建议3天1剂中药。

按语：此案患者从2016年4月26日初诊起，至2016年12月27日经十四诊，用玉液汤为主化裁加减使用，用药已半年余，中药逐渐改为两三天1剂，依然可以控制血糖，故停药可望。刘志龙主任认为因糖尿病体质改变和所有指标达标是一个漫长的过程，为了让患者不至于对处方产生异议，因此临床不得不守法，但处方却需要灵活多变，每次患者来复诊，看似不同处方，其实理法皆未变，只是临证时精心处置而已，这样患者可心理安稳，让患者觉得医者每次都在耐心细致处方用药而愿放心长期用药。

温经汤化裁治疗头晕

【基本资料】

韦某，男性 ，时年43岁，2017年6月9日初诊。

首诊证候

主诉：鼻炎数年，头晕两个月。

刻诊：头晕，畏寒，便溏。舌质淡胖，苔黄厚，脉涩。

既往史：既往有鼻炎病史。

过敏史：无药物以及食物过敏史。

【辨证论治】

中医诊断：头晕。

证候诊断：血虚夹杂湿热。

治法：养血活血，清热利湿。

处方：温经汤化裁。

吴茱萸5g，川芎10g，当归10g，东阿阿胶10g，白芍10g，党参15g，牡丹皮10g，法半夏15g，炙甘草5g，麦冬20g，盐菟丝子30g，黄芩10g，干姜5g，生牡蛎20g，肉桂10g，茵陈30g，黄柏10g，7剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

医嘱：注意休息，多饮水，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品，节房室，畅情志。

【随诊过程】

复诊：2017年7月4日

前药后鼻炎明显减轻，舌淡胖苔黄，脉涩。改用丹栀逍遥散化裁。

按语：《金匮要略•妇人杂病脉证并治》云:“妇人年五十所，病下利数十日不止。暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”临证时不可因此方出自“妇人杂病篇”即以为仅限于妇科疾病的治疗，那就大大束缚了此方的运用范围。

刘志龙主任抓住患者便溏、舌质淡胖、脉涩这几个经方抓手，径用温经汤化裁而获得效果。其实此方临床可以广泛用于妇科疾病、皮肤疾病、慢性炎症、痛症、肝胆疾病等。

来源：珠海市中西医结合医院名医工作室供稿，本案内容摘自《三年难得师承录：跟师经方家刘志龙教授记》，黎崇裕编著，2019年7月中国中医药出版社出版