「对话·心内」王鸿懿教授：特殊类型高血压患者如何进行有效管理
编者按
尽管医学在不断进步，但高血压的有效管理仍然任重道远。高血压作为一种慢性病，需要长期的监测与管理，然而随着时间推移，很多人的血压管理并不理想。
今天，邀请到了北京大学人民医院高血压科副主任王鸿懿教授，接受我们「对话·心内」栏目的采访，与我们分享对于特殊类型高血压患者如何进行有效管理。让我们跟随梅斯记者的问题，一起走进高血压的世界。
专家简介
王鸿懿 教授
北京大学人民医院高血压科副主任
中国医促会高血压分会常委兼秘书长
中国医师协会高血压专业委员会常委
中国高血压联盟理事
中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员
中国女医师协会心脏与血管专业委员会委员
中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会委员
北京医师协会高血压专业专家委员会常委兼秘书长
北京高血压防治协会理事
参与多项国家及省部级课题，牵头完成十三五课题一项，首都卫生发展科研专项课题一项
Q1：王教授您好，能否请您结合特殊类型高血压的诊治相关经验，谈谈对于盐敏感性高血压、卧位高血压、难治性高血压的患者，如何进行有效管理？
王鸿懿 教授
北京大学人民医院高血压科副主任
一、盐敏感性高血压
什么是盐敏感性高血压？盐敏感性高血压顾名思义就是对盐敏感。并非盐摄入高的人血压一定会高，有些人吃盐较多，但血压并不高，我们称之为“盐抵抗”。
而如果盐摄入多时血压明显升高，减少盐的摄入量血压就显著下降，这种情况我们称为盐敏感性高血压。
如果一个人血压水平是正常的，摄入盐以后血压水平升高，但升高后的血压也在正常范围内，这类人群也是盐敏感型，盐敏感者在人群中的占比大约在20%左右。在已确诊的高血压病患者中,盐敏感性高血压约占了50%。并且随着年龄增长，对盐的敏感性随之增加，盐敏感性也是中国人高血压特点之一。
盐敏感性高血压的药物治疗，首选的是利尿剂和钙拮抗剂，若不达标也可联用其他种类的降压药。
二、卧位高血压
对于卧位高血压，更多被提及的是立位低血压。在血压测量时，卧位、坐位、立位有何不同？一般而言，立位血压最低，坐位血压居中，卧位血压最高，但均在正常范围内。
但一些高血压患者卧位血压高，站立后血压显著下降，甚至出现头晕现象，这种情况就是卧位高血压合并立位低血压。这种情况在老年人中常见，治疗起来比较复杂。
因为多数降压药扩血管后，可能加重立位低血压的情况，白天走路活动时血压过低；但如果不用药，患者睡眠时血压会过高。
那么在药物选择时，和一般的治疗原则不一样。一般的治疗原则是早晨服药，一天一次长效降压能够24小时控制血压。
但对于立位低血压，卧位高血压患者，可能是睡前服药。选择中短效的药物，只在患者卧位睡眠时起效，晨起时药效显著减弱。
有一类降压药不适合立位低血压的患者，即 α-受体阻滞剂，这类药物的一个显著副作用就是体位性的低血压。患者站立时血压低，所以我们对于立位高血压、卧位高血压患者不要使用α-受体阻滞剂。
三、难治性高血压
难治性高血压在指南中指的是，在改善生活方式的基础上，使用三种足够剂量降压药的情况下（其中一种是利尿剂），治疗2-4周血压仍然不能达标；或者是需要服用4种以上的降压药物，血压才能达标，我们称之为难治性高血压。
难治性高血压在临床上的诊断和治疗有什么注意事项呢？
首先要排除一些假性的难治性高血压的情况。比如有的病人测血压的方式是不对的，有些老人血管很硬，测得的血压很高，吃降压药血压不降，血压总是处于很高的状态，但是随着患者服用降压药，甚至出现了体位性的低血压，站起时头晕。这种情况下，要测量患者的中心动脉压，有可能是由于血管太硬导致的老年人的假性高血压。
还有一些被认为是难治性高血压的患者，开了降压药物处方但效果不佳，可能是患者没有服药，或者是经常间断，服药依从性差。
除此之外，还有一些患者，在服用降压药物的同时，也在服用升高血压的药物。比如避孕药、抗肿瘤的靶向治疗药物，像环孢素、促红素、糖皮质激素等，有些长期咳嗽的人服用的甘草片，还有一些止疼药都可能影响血压。这些同时服用升高血压药物的患者也容易出现假性的难治性高血压。
导致血压升高的不良生活方式，比如盐的摄入过多，肥胖等，在治疗的时候要进行一些评估。
还有一点，我们所说的难治性高血压，有一些患者不是原发性高血压，而是由于其他疾病导致的血压升高，即继发性高血压。这类病人，要针对其原发病因治疗。比如肾动脉狭窄，比如肾功能不全导致的血压高，或者是内分泌相关的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等等。继发性高血压也往往表现为难治，所以对一些患者要进行继发性高血压的筛查。
Q2：在最新的《中国高血压防治指南》中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）类药物成为新一类常用降压药，这类药物目前在国内上市的只有沙库巴曲缬沙坦，那么它到底有何优点？对哪些高血压患者，我们可以考虑给予起始应用或者改用这种药物？
王鸿懿 教授
北京大学人民医院高血压科副主任
沙库巴曲缬沙坦，在我们最新的中国高血压防治指南中被列为第六类常用的降压药，在临床上已经使用一两年了，这个药物在我国最早批准用于治疗射血分数降低的心衰。
这个药物的优势在于，与其他药物相比，沙库巴曲缬沙坦有更广的降压机制，可以通过多个机制降压，适用于更多的高血压患者。高血压患者血压增高的机制多种多样，涉及到容量的增加、交感神经系统的兴奋等。沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，它涉及两个系统，一个是阻断血管紧张素的受体，另一个是抑制脑啡肽酶。
同时，沙库巴曲缬沙坦虽不是利尿剂，但是有利尿作用，也有扩张血管的作用。
如果一个药物能够同时兼顾多个系统，就会有更好的降压效果。
且沙库巴曲缬沙最初上市是用于治疗射血分数降低的心衰，所以对于高血压合并心衰的患者，这个药物是首选的。
另外，对于慢性肾病的患者、老年高血压患者、肥胖高血压患者、难治性高血压患者、高血压合并高尿酸血症的患者，都可以选用这个药物。
Q3：近来有哪些您比较感兴趣的高血压领域研究进展？您如何看待这些研究结果带给临床血压管理的启示？
王鸿懿 教授
北京大学人民医院高血压科副主任
近两年，高血压治疗的进展不少。首先是盐皮质激素相关的一些进展。尤其是非甾体类的盐皮质激素受体拮抗剂，在临床中很多难治性高血压患者，或者说继发性高血压中，原发性醛固酮增多症的患者，我们会选择螺内酯去治疗。螺内酯本身可以阻断过度激活的盐皮质激素受体的通路，在降压的同时能够起到保护心肾，改善纤维化的作用。
以往的研究也显示，在a+c+d控制不佳的难治性高血压患者中，加用螺内酯，比加用β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等其他药物相比，能够更好的降低血压。
但是在螺内酯的应用中，往往会有一些不良反应，比如男性的乳腺发育、有些患者出现高钾等。
新的非甾体的盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，在糖尿病肾病方面有更好的降压、改善预后的作用，同时高钾的风险并不会很高，所以非甾体类的盐皮质激素受体拮抗剂是糖尿病肾病患者的新希望。
另一个是醛固酮合成酶抑制剂，虽然还处于II期临床研究的阶段，但已显示对于难治性高血压有降压作用，且总体的安全性耐受性也很好，它的进一步研发值得期待。
另外，肾交感神经消融术（RDN）也是我比较感兴趣的研究进展。对于一些难治性高血压患者，或者服药依从性非常差的患者，给了他们一些曙光。肾交感神经消融术（RDN）对于高血压治疗是一个非常好的选择。
第三个，关于何时服药的问题，到底高血压患者应该什么时候吃药。TIME研究结果没有说明早晨吃药和晚上吃药能够患者带来不同的心血管结局，但这个研究结果至少说明，晚上吃药是安全的。
对一些特殊的患者，让他一天服药两次，或者睡前服药，通过动态血压发现，改变服药时间/次数明显给这些患者带来了更好的全天的血压控制。
最后是，一个新型的降压药——小干扰RNA，它减少血管紧张素原的生成。临床试验结果也提示了很好的降压作用。所以我非常期待这类药物后续的开发成功，期望它能为患者提供一个新的降压选择。
以上是本次专访王鸿懿教授的上期内容，感谢王教授与我们分享她对高血压学科的见解，让我们期待下一期「对话·心内」专家访谈！
专家专访-往期回看
撰文 | Rachelwey
图片来源｜摄图网
编辑 | rayms
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