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古代对心的认识

主张人的心理活动是由“脑”或“心”支配的言论形成了中国古代的“主脑说”与“主心说”。明代以前主心说居于主导地位，从明代李时珍提出“脑为元神之府”，到王清任的“脑髓说”，主脑说逐渐发展起来[1]。关于孰主神明的问题,目前中医界内部主要有“心主神明说”、“脑主神明说”和“心脑共主神明说”这几种讨论。本文力图对古代心、脑相关理论作一系统梳理，以澄清对这一问题的认识。1“心”与“脑”在主思维情志方面的分立与统一1.1古人对“心”的认识“心”字字形的产生是出于远古时代人们对心脏的实际观察，心字的原始含义很可能仅仅代表实体的心脏本身，因为心脏在情绪变化时的表现较脑更易于察觉，人们很容易就将心与思考、记忆、感知等精神活动联系在一起。《礼记》中说“总包万虑谓之心”；“心不在焉，视而不见，听而不闻，食而不知其味”。《管子??水地》说：“生而心虑”。《孟子??公孙丑》认为：“心之官则思，思则得之，不思则不得也”。《易经》有“疑疾”、“心病”的记载；《左传》有“明淫心疾”的记载。古人已经知道实体之心与精神相关，《列子》中有关于“扁鹊换心”的记载......《内经》没有把脑放到与心同等重要的地位，脑被排除到五脏六腑之外，其功能归于心系统之中，使得脑在脏腑辨证体系中没有立足之地。而“心”这一概念过于笼统，不能精细地解释情志思维活动的发生和病理变化，使脑的具体功能没有得到体现，这不能不说是中医理论体系的局限之处。后世中医的精神医学观基本上一直停留在《内经》时期的“心主神明论”和“五脏配五志论”，对脑与精神疾患关系的论证较少。相关记载有《灵枢??五乱》中“乱于头，则为厥逆，头重眩仆”；东汉应邵《风俗通义》中有“卧枕户砌，鬼掐其头，令人病癫”；王清任在《医林改错??癫狂梦醒汤》中言：“癫狂一证……乃气血凝滞脑气，与脑腑不接，如同作梦一样”。明清时期有了对脑的认识，这是人类对自身不断探索的重大进步，它丰富和完善了中医理论中的“心主神明”的学说，但这种进步尚未带来“脑”理论在临床应用上的飞跃。之后的中西汇通医家在脑学说方面作了大量的研究，其理论上的成绩较大，王清任、郑光祖等皆以中医理论阐释脑之生成及主神明的功能，大致可自圆其说，临床汇通上则较为欠缺；朱沛文、张锡纯从实践角度得出的结论，可做为中医脑理论发展的参考[7]。1.5心与脑的相关性中医学对心与脑的联系已有一定认识。《素问遗篇??本病论》曰：“心为君主之官，神明出焉，神失守位，即神游上丹田，在帝太一帝君泥丸宫下”。这说明了心神对脑元神的支配，心精气上入于脑，使脑产生思维意识和支配人的行为。隋朝杨上善《黄帝内经太素??厥头痛》中提到“头是心神所居”。民国年间的中西医汇通医家张锡纯在《医学衷中参西录??痫痉癫狂门》指出:“心脑息息相通,其神明自湛然长醒”，并且在《医学衷中参西录??论中医之理多包括西医之理》中说：“神明之体藏于脑，神明之用发于心”，就是说脑在心的控制下产生和完成神明活动。因此现代中医理论认为：心为五脏六腑之大主，“心主神明”是对“精神-神经-内分泌-靶器官”这个机体最重要的调控网络的整体概括，是中医学整体观念、五脏相关的重要体现[8]。可以说，中医理论中的“心”是一个“心系统”，并且心所主之血是维持脑功能正常的必要条件。“心主神明”的实质是大脑通过感觉器官接受、反映客观外界事物，从而进行意识思维情感等活动。有报道说，进行心脏移植手术的一些病人会出现性格、气质的改变，这让人们怀疑心脏在精神活动方面是否有作用，以及心脏与大脑之间是否存在联系。有研究成果表明，脑的生理活动有赖于心脏提供最佳的生物电耦合频率才能维持正常[9]。一位美国医学家提出：心脏实际是一种具有判断、思考能力的智慧脏器[10]。目前心脏和大脑的深层次作用机制依然是个没有的谜，真正认清心与脑之间的秘密还有待现代医学的发展。2“心主神明”的哲学意蕴心居于体腔的左上方，本属上焦，并不居中，但中国古代有“重中思想”，所以为了切合“天子必位于地中”的社会礼制观念，即以心为君主，辅以诸脏为臣。于是心被赋予了居于诸脏之上的地位，而“脏腑百骸，莫不听命”，所以规定了精神、意识、思维这些“神明”活动由心主宰，思维的官能被归结到心，即“心为君主之官，神明出焉”。《管子??心术》言：“心之在体，君之位也。九窍之有职官之分，心处其道，九窍循理”。《荀子》：“心居中虚，以治五官，夫是谓‘天君’”，“心者，形之君也，而神明之主也”。“心”在古代哲学家那里一度被赋予了伦理和道德的色彩，孔子曰：“欲先修其身者，先正其心”；孟子曰：“君子所性，仁义礼智根于心”。从这些哲学观点中可以看出古人对脏腑功能描述中蕴含的人文色调。战国中期的哲学家模拟社会政治礼制秩序建构了“心主神明”的特殊理论，而且这一观点被中医学吸纳并发展，历时两千多年而不衰。因此“心主神明”的设定是多种历史因素与中医理论体系交互作用的结果，秦汉以后人们逐渐墨守成规。中医学关于“心主神明”的说法，是一种历史的混合体，其架构是人为的、参照天地自然及人世秩序安排的。中医学中的“心”既不是简单的形质结构上的心脏，也不是现代意义上的大脑，而是主管血液循环和心理活动的主要器官。心被传统文化赋予了哲学及政治的内涵，使得中国传统的精神医学思想带上了生物学因素之外的许多文化烙印[11]。3“心主神明”论仍不失其实用价值“心主神明”理论经过千百年的临床验证，逐渐形成了完整的体系，贯通于中医学的理、法、方、药诸方面，突出表现了人体是一个以五脏为中心的统一整体。“主心说”一直在中医理论和临证中发挥着重要作用，后来的“主脑说”只是给出了“心主神明”在解剖学上的具体定位，其成就是解剖学意义上的，实质上并没有认清心与脑的关系。在中医理论体系中“脑”仍是一个孤立的奇恒之府，不能从阴阳五行、脏腑经络进行辨证。即便王清任已认为癫狂乃“气血凝滞脑气”，而其治疗方剂多是活血行气药，并未谈及具体的理论依据，其治疗仍只限于辨证用药，用药似乎也没有体现对脑的格外关照，这当然也与中药归经的设定有关。实际上，心神疾病的常用中药多数对心有不同程度的调节作用，方剂针对的辨证类型也多与心有关。如心血不足、邪热扰心、痰蒙心包等出现的神志异常，运用补血养心、清热凉血、涤痰开窍等法(多是归心经之药)常能取得较好疗效。而现代西方医学所应用的镇静催眠药、抗癫痫药、抗精神失常药都是作用于中枢神经系统，具体作用部位在大脑。从中西医用药归经在心和作用于脑的差别可以设想：这些归属心经的药物对脑也有作用，因为在“心主神明”论的涵盖下，脑可归属于这一广义的“心”。但在肯定中医学整体观的同时又不得不承认，由于古代文化哲学观念的渗透，导致了中医理论概念含混、内涵不明确，对心脏与大脑的具体差别没有认识清楚。包容了循环、内分泌和精神神经系统功能的“心”在对疾病的认识上不能细化，有不严谨的一方面。而只有科学的疾病分类，才有助于归纳总结疾病的本质。但中医学“人体是一个统一的整体”这一论断在今天还是有科学价值的，中医“心主神明”论还具有丰富的临床意义。通过梳理古代医学史可以知道：“心主神明论”是在“形神合一论”的基础上，将人身之神依附于脏象之心，故心才成为“君主之官”而主神明。在理论上，它和“脑髓说”只不过是在神所依附的形这一点上有所分歧，而作为“神为生命之主”这一基本观点是一致的[12]。在今天，争论心与脑孰主神明的意义并不大，因为现代解剖意义上的心与脑并不能与古代的心脑相对应，西方心理学与中国古老的心理学无法通约。对于古代中医心脑理论的探究是为了阐明一段历史，看看古人如何认识人的精神活动，同时也可能寻求到对今天心理治疗有借鉴意义的理论和方法。倘若以“脑主神明”说取代“心主神明”说，将会牵一发而动全身，对已经自成体系的中医学术带来全面的否定和解构[13]。而且就目前中医中药的研究和发展而言，这种替换并不会带来太多现实意义。